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“互联网+益民服务”的杭州样本 ——杭州“互联网+智慧医疗”调研报告(下)

聚行业--外包服务 微信   作者: 服务外包杂志社  2017-04-14 15:55

外包服务-全文略读:诊间结算要在省级医院获得更多认可,还需要省级医院尤其是省级医院医生、专家转变理念,并予以认可,提高主动推行诊间结算的积极性,如此才能形成智慧医疗建设的合力,推动诊间结算方式良性运转。(感谢腾讯研究院对本调研提供研究支持)《服务外包》杂...

杭州“互联网+智慧医疗”三大亮点


杭州市基于多个“互联网+”元素的聚合效应,基本形成“互联网+智慧医疗”的布局,目前在缓解“三长一短”问题方面已有所突破,有利于缓解患者看病难、看病贵的问题。其中,大数据平台、分级诊疗和诊间结算作为杭州市智慧医疗的三大亮点,在发挥“互联网+”的作用,更大幅度乃至最终解决看病难、看病贵问题上发挥重要作用。


(一)打破信息孤岛,建立医疗大数据平台


2016年全国“两会”期间,全国人大代表、腾讯董事会主席马化腾建议,建立分级诊疗并通过互联网技术打破“信息孤岛”。他指出,实现分级诊疗的一个重要条件是患者信息共享,只有让医务人员及时了解患者的健康、诊疗、用药情况,全程跟踪病人的健康信息,为患者提供连续的整合医疗服务,才能实现基层首诊、双向转诊、上下联动的分级诊疗体系,最终实现社会医疗服务效率提升。


事实上,借助一定政务数据的开放和打通,杭州市已打造区域卫生信息平台。


1、实时调阅患者信息


杭州市卫生信息中心副主任沈伟富说,这一平台架构在2013年和2014年陆续建成。这一平台为智慧医疗业务的开展提供了实际的支撑,相当于把各家医院部分资源和相关的诊疗数据都收集过来,再提供相应的这些服务。比如说患者检查结果的网上查询,就是利用区域卫生信息平台采集医院电子病历、体检数据通过数据处理,向公众提供一站式的检查、体检报告查询服务。另外,平台提供健康档案共享调阅服务,对于用户个人的健康档案,包括在杭州市属医院的就诊信息、检查结果、用药情况等,以及社区卫生服务中心的慢性病随访记录,杭州所有市属医院的医生都可以调阅。


通过实地走访医院发现,杭州市属医院的医生通过诊间共享系统还可以查阅患者在本院及其他医院拍摄的影像资料。同时,医生开检查单时如果患者此前已有同类检查将会发出提醒,在确保医疗安全的前提下避免重复检查,节约患者的医疗费用支出和时间成本。截至目前,调阅量达41余万次,提醒重复检查29余万次。杭州市级平台通过和上城、下城、西湖、余杭等多个县级信息平台互联,实现上下级医院间跨院影像共享。


以杭州市下城区为例。下城区搭建的区域卫生信息化系统,采用区域一体化管理模式,实现居民健康信息共享。社区居民只要在市级、区内任何一家医疗机构就诊过,医生在电脑中就能看到病人在其他医院的电子就诊记录及检查、检验记录,打破了医院间信息化系统各自独立导致的信息不共享,数据不能有效利用的孤岛模式。“智慧医疗”诊间结算模式的实施,让下城居民在全部市属医院、部分省级医院、7家区属医疗机构、35家社区卫生服务站就诊时,都可以用市民卡在医生诊间刷卡结算。病人在医生处就诊的时候,就可以通过市民卡账户直接支付看病所需的自理费用,免去反复排队的烦恼。


通过区域卫生信息化平台也实现下城区局属医疗机构数据的有效整合,为绩效考核和决策分析提供依据,提升医疗卫生管理能力。区域绩效管理分系统通过数据共享与交换收集各医疗机构相关数据并汇总至数据中心,建立中心主题数据库。


2、用药不对会“报警”


为达到用药监管智慧化的成效,杭州市在医院临床用药预警系统和全处方点评系统全覆盖的基础上,依托区域卫生信息平台,建立了杭州市卫计委集中式全处方点评平台,以及,医院和卫计委两级用药智慧监管,实现了“事先提醒、事中拦截、事后分析、全处方点评”。


沈伟富说,全处方点评系统的初衷的话就是为了合理用药。“一方面合理用药,还有一方面就是杜绝大处方。”


合理用药是什么概念?沈伟富解释说,药学也是一门科学,比如说医生给患者配了三种药,按道理的话,这三种药之间可能有相互影响,是不能在同一个时间段吃的,因为可能药理之间相互有作用,“然后我们通过相应的软件,把不合理的这些处方可以把它梳理出来,这样的话就是规范我们用药,这是一块合理用药。”


另外,沈伟富说,因为早些年医院大部分的收入靠药品的加成收入,所以有相当一部分医务人员还是会开一些大处方,但通过全处方点评系统可以把这些不合理的,甚至可能有相互矛盾、用药有相互抵触的处方弄出来,从而更规范医生用药。


3、监管医疗业务指标


2014年7月,建成杭州市医疗业务指标监管系统,对市属10家医院门诊或出院均次费用、药占比、平均住院床日等医疗业务运行指标进行监管。


4、自己“管理”自己的健康


2013年5月建成杭州市属医院检验、报告查询系统,截至2016年底累计接受公众查询232万次。


(二)分级诊疗体系促进医疗资源共享和优化配置


建立分级诊疗制度,是促进医疗资源共享、优化配置医疗资源、推动基本医疗卫生服务均等化的重要之举。按照《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,分级诊疗体系将在2017年逐步完善,同时在2020年得到稳步提升。


杭州市的做法是,在全市层面进行制度设计,首创以城市为单位进行分级诊疗流程的设计,杭州市卫计委、人社局、市民卡公司、医院等多个单位部门进行联动,并各自出台相应的文件政策予以配合推进。通过试点,再以点带面整体推进。


在政府提供政策、财政资金等帮扶下,对实现“到社区看病、小病在社区、大病在医院”的分级诊疗,互联网元素或手段也发挥着重要作用。杭州市搭建平台,发挥智慧医疗助推作用,主要是医养护综合信息服务平台:签约转诊子平台、远程会诊子平台、移动服务子平台、医保结算子平台。

1.建设会诊平台,推动优质资源共享和双下沉

杭州市卫计委信息办主任何炜介绍说,利用信息化手段实现优质医疗资源下沉,是杭州市区域分级诊疗体系的重要组成部分。一是主城区市级综合性医院与主城区的社区卫生服务中心对接,开展影像会诊、心电会诊、消毒供应和病理联合门诊。杭州建了一个全市集中的影像共享平台,可以完成所有市属医院的影像互认共享、重复检查提醒,还可以做会诊以及集中诊断。其中,会诊是针对主城区市属医院对下级医院,由下级医院发起,拍完片子后,如果有疑难直接把片子传送到上级医院的放射科医生会诊平台会诊。


除了影像,心电也建了一套区域会诊系统,将信息全部打通共享。二是杭州以县域当地医疗中心辐射下面乡镇卫生服务中心,同步推开了县域五大医疗共享中心建设:区域检验中心、影像中心、心电中心、消毒供应中心、病理中心,中心之间的标本、资料可互相转运。


之后,杭州又推出了杭州市第一人民医院辐射县域医疗中心的四大中心建设,包括影像、病理、危重病人抢救、产妇筛查四大系统。


实施优质资源下沉以来,杭州全市影像中心开展会诊49498例,心电会诊41140例,临检中心标本送检量472695万例,病理标本集中诊断4.7万例。由于基层医疗机构能力的提升,以及联合会诊中心的支持作用,以往许多需要在省、市医院诊治的疑难病例在基层医疗机构得到了确诊和治疗。


2.建设签约转诊平台,助建分级诊疗体系

杭州市以“2+3”模式布局分级诊疗服务体系,主城区由省、市级医院和社区卫生服务机构两级构成;萧山、余杭、富阳三区及四县(市)由省、市级医院、县(市)级医院和基层医疗机构三级构成。杭州市建成了签约转诊一体化信息平台,并与市医保系统、社区HIS系统和上级医院HIS系统打通,具备医养护签约、移动签约、转诊备案、检查预约、电子病历上载下传、转诊满意度评价等功能。主城区接入26家省、市、区级医院以及所有社区卫生服务机构,2016年三区四县(市)启动县域分级诊疗信息平台建设,并统一接入杭州市分级诊疗信息平台。


杭州市下城区卫计局副局长章菱表示,杭州市级医院的30%的专家号源下沉到基层医院,病人在社区首诊后,基层医生预先作出筛选判断,会帮助病人挑选合适的医院和专家,不仅方便了老百姓就医,还有利于分级诊疗的落实。


数据显示,2016年,杭州市64.67%的签约病人选择了在社区就诊,11.84%的签约病人在社区就诊后由签约医生转诊到省市医院就诊,精准预约转诊3.8万余例。


杭州市医养护全科签约服务自2014年正式实施以来, 2015年度签约居民数52万人,其中慢性病病人签约19.5万人,参与签约的全科医生数841人。2016年度签约居民数主城区签约71.5万人,较上一年度增加近20万人,覆盖率达28%,重点人群覆盖率达64%,参与签约的全科医生达1161名。2017年度签约居民数80.8万人,重点人群占64.19%,参与签约的全科医生达1180名。


章菱说,专家资源依然还稀缺,要解决看病难问题,只能通过分级诊疗来解决,避免大病小病都跑大医院、通通都找专家的现象。


为了将部分患者“引流”到社区医疗服务机构,杭州各市属医院的专家号资源都会向所对接的社区医疗服务机构“倾斜”或“下沉”,简单说就是“专供”给各社区医疗服务机构。相比各市属医院可提前一周挂号,“专供”社区医疗服务机构的专家号可提前两周预约挂号,通过杭州智慧医疗APP、网站等方式都可。基于此,杭州已建立了区域一体化的优质资源诊疗的体系,即上级大医院(市属医院)按照属地划片对接社区医疗服务机构,县级医院对接当地的卫生院,提供医疗资源支持。


以杭州市第一人民医院(简称“市一医”)为例。据该院门诊部主任盛文彬透露,根据分级诊疗的划片对接,市一医承担杭州上城区、下城区等三个区的分级诊疗,大概有十七家社区卫生服务中心覆盖的人群。不过这些人群享有自主选择权,不一定非要选择市一医就诊,也可选择其他医院。但就分级诊疗合作来说,市一医需对所属划片区域提供一定的资源技术等支持,与片区内的社区卫生服务中心紧密合作,比如不少中心都挂了市一医分院的牌子。


市一医专家号的30%独立提供给片区内的社区卫生服务中心,供其专用,加上在医院窗口挂号和智慧医疗APP共享的20%专家号源,片区内的居民可预约的专家号资源达到将近一半,目前还用不了这么多。


此外,市一医还承担社区医生包括社区慢性病首席医生的培训,医院导师和社区医生建立联系,医院的挂号管理系统与社区卫生服务中心系统对接,在社区医生诊间就可以开具市一医的各种检查单,患者可以在社区卫生服务中心缴费,然后预约到市一医进行检查。


社区卫生服务中心常出现“有设备,无医生”的状况,医疗检查设备先进,但缺乏相应资质的医生对一些检查做出诊断,一方面使得设备浪费,另一方面患者还得跑到市里医院进行检查。但在分级诊疗机制下,通过联网,社区卫生服务中心的设备与市属医院专家得以很好的连接。比如社区医生可以将患者在社区卫生服务中心做的心电图检查,实时传输到市一医心电图诊断医生的电脑里,半小时或一小时后,就可回传诊断报告。


不止心电图,患者的放射检查报告、手术切片病理报告等都可以通过相应的网络系统,由社区卫生服务中心传至市一医,并迅速得到相应专家的诊断。这样,普通的检查报告由社区医生诊断,疑难报告由市属医院专家诊断。另外,若患者需要转诊,可通过社区医生在诊间直接预约市属医院医生,更具针对性。


以杭州市下城区为例。该区现已完成与市一医检验检查系统的实时联网对接,对于需要转诊到市一医进行CT、磁共振等特殊检查的居民,可以在社区的全科医生诊间进行开单并预约好检查时间,直接到市一进行检查,方便了居民的转诊。


此外,下城区居民在社区卫生服务中心的疑难X光片和心电图,社区医生可以通过区域影像心电会诊平台上传,由市一医院的专家进行会诊,2小时内就能收到专家疑难会诊诊断报告。区域影像心电会诊平台以卫生信息化建设为基础,结合社区慢性病防治首席管理医生制度,整合上级医院优质医疗资源,优化服务流程,有效提升社区卫 生服务中心临床诊疗水平,推进市、区两级医疗资源统筹配置。


目前下城区建立了“妇幼保健门诊-区妇幼保健院-妇幼保健联合门诊-市一医”多节点分级诊疗机制。依托区域卫生信息化系统,东新、石桥街道社区卫生服务中心分别与下城区妇幼保健院开通高危孕妇区级会诊平台,通过平台可以实时传递高危孕妇包括检验结果、评估结果在内的档案资料,由区妇幼保健院高危孕妇门诊专家进行会诊,并可以将会诊结果及处理手段传回。


下城区是杭州最早实施“预约诊疗服务进社区”试点的城区,在区域卫生信息化建设推进的过程中,不断深化“预约诊疗服务进社区”,细化区内双向转诊流程,建立“卫生服务站-中心首席医生-区首席医生-慢病联合诊疗中心-省市大医院”的多级转诊体系,探索患者社区首诊、重大疾病或疑难重症转诊、康复后追踪随访的全程健康管理。


在盛文彬看来,类似这样的举措解决了社区卫生服务中心的很多问题,包括医生资源不够等,也一定程度避免了患者扎堆市属医院检查的情况,实现了医生专家人力资源等医疗资源优化。同时也方便患者,因为有限的质量比较高的医疗资源能够合理运用,有助于实现三甲医院承担高难度的、危重的、疑难的病人,社区一级二级的医院就应该承担一些常见的慢病管理还有普通的感冒、小疾病就近诊治。


盛文彬说,我们对社区卫生服务中心向上转诊病人,实行三优先:挂号优先、检查优先、住院优先。这样更多引导病人先到社区就诊,社区解决不了再转诊到市一医。


与市一医类似,杭州市其他市属医院与各自片区的社区卫生服务中心,也开展类似合作,“上下”联网、资源覆盖。


目前,杭州市、区、县等的医疗资源已经打通,在医疗大数据方面也有不少积累,从门诊量的多少、病人用药、检查结果、体检报告等,杭州市卫计委采取一个时期专抓某一块数据的方式循序渐进予以汇总积累,因不同医疗机构掌握的数据不同,且有一个标准化的过程,之后进行传输和查漏补缺予以完善,再进行合理利用,为智慧医疗服务。


盛文彬认为,智慧医疗对解决“看病贵”问题目前还没有很实质的帮助,因为这更多是医疗体制问题,但多少还是有一些积极作用。这包括信息的联通使得患者不用做重复检查,原来的检查结果等档案信息可以实时调阅,原为重复检查的交通费用也可以节省一些;同时,分级诊疗的推行,使得患者不用跑到大医院看一个小病。


沈伟富说,目前杭州市属医院的门诊量是下降的,同时基层卫生服务中心的门诊量上升。虽然市属医院门诊量下降有多方面的原因,但分级诊疗的推进的作用还是有的。如果在门诊总量保持不变或略有增长的前提下,这种下降和上升的现象是比较好的,至少去社区就诊的患者增加了,这说明市属医院医疗资源的输出有一定成效。


3.北京上海专家来“家门口”会诊


如前文所述,杭州市属医院医生可在诊间为患者预约北京上海医院的专家,提供更优质医疗资源的服务,其平台之一是挂号网。


此前,杭州市卫生计生委联合杭州市人社局、杭州市民卡公司及挂号网,推出了杭州市级医院诊间跨省转诊预约平台。


该系统现已在杭州市属医院全面运行,患者不仅能在医生诊间预约到北京、上海的专家,还能在38家跨省转诊的医院享受异地医保。这一服务后来得到进一步延伸扩展。


今年1月中旬,挂号网的母公司微医集团在其总部杭州正式发布了中国互联网医疗行业的首创之举——微医集团(杭州)手术中心开业。


杭州手术中心凭借微医集团强大的互联网技术,及挂号网上线的全国近6000组顶尖专家团队资源,通过与浙江萧山医院合作,共建起一个整合优质资源的医疗服务平台,为患者提供全新的就医方式。


杭州手术中心能使患者快速匹配到北京、上海、杭州等地各大医院的对症专家,“点名”预约医生进行远程会诊、周末门诊及多学科联合会诊。针对具备手术指征的患者,便可预约京沪等多地专家直赴微医集团在当地的手术中心开展手术治疗。


可以发现,微医集团通过互联网技术与理念,建立起一个不同级别的医疗机构及不同医师队伍之间、线上线下密切结合的服务体系。


通过这一体系,实现了优质医疗资源的下沉与医师间的充分协作,以及患者的有序流动,从而推动微医集团提出的“互联网+分级诊疗”目标的实现,建立起全国的远程医疗网络,延伸放大优质医疗资源,实现医疗资源有效配置。


按照微医集团董事长兼CEO廖杰远的说法,移动互联网正在对医生培养方式和患者就医方式带来颠覆性的变革。


在他看来,随着互联网医院、区域手术中心等平台在各地的规模化推进,顶尖专家团队与县区级医院,甚至社区医院的基层医生之间的这套互联网分级协作体系,正在逐步完善,形成医疗闭环。


这对于杭州进一步推进分级诊疗体系的建设和落地,势必带来一定助力。


4.医养护一体化的市场探索


医养护一体化是分级诊疗的重要体现,也是是智慧医疗的目标之一和重要延伸。


(1)线上线下结合


伴随着物联网、云计算和大数据技术等信息技术不断发展,“智慧医疗”的内涵和外延还将持续拓展。除了已与挂号网合作实施跨省预约诊疗服务项目,杭州“智慧医疗”还与阿里巴巴探索开展“智慧医疗”网上服务试点,与华数集团合作探索采集各种无线健康监测设备的数据进入居民健康档案,为进一步推广应用打下基础。


助推医养护一体化的实现,是这一应用的目标之一。


数据显示,通过远程会诊子平台,在医院和社区卫生服务机构之间:2014 年10月-12月底,杭州市社区医院2015年医养护签约人数52万人次;2015 年医养护转诊上级医院备案39万例;2015 年9月-12月底,社区医院2016年医养护签约人数71万人次。确立医养护一体化智慧医疗四大服务功能:健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床和远程健康监测管理、健康评估。


杭州“智慧医疗”的发展也创新探索了政企合作的形式,杭州市卫计委主导,杭州市民卡公司(国企,隶属杭州金融投资集团,杭州国资委下辖企业)参与实施,目前部分智慧医疗项目的由市民卡公司投入,加快了项目落地。


基于医养护(医疗、养老、护理)一体化的趋势要求,相应市场需求的增强,以及政企合作中企业的盈利问题,杭州智慧医疗将通过线上线下结合的方式,推动杭州的医养护一体化进程。


杭州市医养护一体化的平台将接入医院、家政公司、体检中心等资源,并将这些资源打通。手机、数字电视、网络、网站等都将成为服务端口,预计今年能建成。端口将以手机APP为主,目前计划在“杭州智慧医疗”手机APP上进行功能完善甚至重构,增加适应医养护一体化的功能。


这一平台,有助于解决老年人的医养护问题。举例来说,一些老年人在家里通过可穿戴设备实行监控,通过互联网连接到社区医生,有异样就发出警报,或呼叫医生上门服务。此外,通过社区家庭健康管理的智能终端,如手机 、电脑或者APP等形式,及时反馈个人,进行健康的“自我”管理。


(2)公益服务下的市场化尝试


杭州市民卡公司经理徐力说,目前杭州智慧医疗的软硬件投入大部分来自杭州市民卡公司。考虑到企业的生存和营利,将会通过市场化运营来满足老百姓所需的增值服务。


徐力认为,在智慧医疗中,对普通大众的基本诉求提供免费服务,但差异化需求下,不少家庭有了更多个性化或针对性诉求,这为打造医养护一体化平台提供了可能。而在分级诊疗进一步推动的背景下,这一平台的打造也是顺势而为的。


杭州市卫计委机关党委副书记戚英说,医养护,“医”是医疗,“养”是养老,“护”主要是家庭的护理。集中到家庭这一块就是医养护结合,都和“医疗”相关联。“医”主要以医院为主,养老主要是针对居家养老提供医疗服务。“护”包括搭建家庭病床,一些护理人员上门服务。


徐力说,当下老百姓去机构养老,比例仍然较小,一是价格相对便宜的公立养老机构挤破脑袋进不去,二是私立养老机构价格太贵进去住不起,于是大部分人还是选择居家养老,这需要社会提供更多的帮助。


徐力透露,医养护一体化平台预计今年能够建起来,仍由杭州市卫计委主导,进行顶层设计,由杭州市民卡公司具体实施。


按照已有设想,医养护一体化平台的载体包括手机APP、微信、支付宝城市服务窗、数字电视、网站或者电话等,其中以手机APP为主。目前考虑的是依托杭州智慧医疗APP,在其已有基础上增加一些功能,乃至重构其中功能。比如增加患者与社区医生互动的功能或服务,还有咨询类功能、护理申请等各种模块,都可能添加进去。这个手机APP要做的是打通医疗机构的信息资源,实现与患者之间更多的连接。


可以想象的是,通过这一医养护一体化平台,老年人可以直接打电话呼叫中心提供相应服务;或者通过一些可穿戴设备,监控自身的血压等数据,另一端通过网络连接到社区医生,一旦患者的血压或心率出现问题,发出警报,引起医生重视和问询,乃至上门查看;或者通过手机APP或数字电视,预约医生上门提供医疗服务。这一平台的打造,对一些老年病、慢性病患者也能够进行一个长期的观察或监控。


护理方面,比如产妇在家需要护工,或者受伤在家休养需要换纱布绷带等,也可以通过这一平台寻求到相应的服务。


“这些服务当然不是全部由我们来做,可以通过筛选引进一些第三方服务机构,比如家政公司、或者提供母婴护理服务的机构,还有体检中心等,都接入这个平台。”徐力说。


不过,目前要搭建这一平台,仍需要先进一步打通社区医疗机构与市级医院的资源,在分级诊疗方面进一步推进,让“看病先到社区医院”成为更多人的选择,是医养护一体化的重要基础。杭州希望逐步建立疾病分诊机制,具有本市户籍的基本医疗保险参保人员自愿与所在社区基层医疗机构的全科医生签订服务协议,在全科医生处首诊,接受“社区首诊、双向转诊、康复回社区”的分级诊疗服务。


徐力说,目前包括社区居民签约社区医生在内的双向转诊平台已经具备,这一块将会尽快切入医养护一体化平台。但问题在于现在的一个签约医生可能要管理将近一千人,政府提供的一定是普惠型的服务通过医养护平台,结合社会上的一些健康服务资源,为老百姓提供更好的服务。”


为推进医养护一体化,杭州市在政策方面提供了支持。


2015年4月下旬,《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》正式施行。其提出,本市建立居民健康服务综合信息网,整合卫生计生、民政、人力社保、市场监管等部门网上健康便民服务资源,提供网上预约、网上查询、网上咨询等内容的医养护一体化智慧医疗服务。居民健康服务综合信息网应当采取措施确保居民个人信息安全。


此外其还规定,卫生计生行政主管部门应当建立医养护一体化智慧医疗服务数据库,归集居民从出生到死亡的健康信息和医疗业务相关数据,建立和完善市、区两级卫生信息平台。


(三)诊间结算“一卡通”,优化就诊流程

诊间结算是医生诊间功能多面化的重要体现,也是缓解看病“三长一短”问题、优化就诊流程的重要途径。


诊间结算是一种边诊疗变结算的方式,医生诊室中POS刷卡机,医生在看病的过程结束后,只需将患者的市民卡一刷,就完成付费工作,患者可直接去做检查或者去药房取药,既延长了医生和病人交流的时间,也节省了病人排队结算的时间,一举两得。


杭州市属医院通过医院HIS系统(Hospital Information System,医院信息管理系统)实现诊间结算,这一系统连接患者和医保/社保中心,大致流程为:刷卡就医——得出就诊费用明细——根据政策计算——返回费用支付比例结构——确认费用——结算确认——返回结果、划账、记账——自费部分转线上支付。


这一系统是医院的核心系统,是对医院及其所属各部门的人流、物流和财流进行综合管理的系统,围绕着医疗活动的各个阶段产生相关数据,包括各门诊数据及病房数据的两大主流数据流。

这一系统的有效运转还在于杭州市民卡,该卡具备“金融支付”功能,在杭州全市医疗单位通用。医生诊间一次插卡,边诊疗边结算,完成医保部分支付和自费部分2次结算。


目前杭州全市省市医保人数达到780多万人,市属医院病人持卡就诊达78%。


市民卡主要是杭州市户籍人口所持有,杭州市外其他浙江辖市可通过浙江省社会保障卡,享有诊间结算服务。另对于外来人口,可实名制花一元钱申领浙江·健康卡(即“杭州自费病人就诊卡”),同样享有类似“市民卡”的结算功能。可使用范围包括:部分省级医院、杭州全部市属医院、城区社区卫生服务机构。下一步将扩大到区县医院,逐步取代各自医院发行的就诊卡,实现一卡全市联网医院通用。


2013年2月,杭州智慧医疗“诊间结算”列入杭州《政府工作报告》为民办十大实事,在杭州市属各医疗机构得到了全覆盖应用,随后,杭州市域范围内各医疗机构也纷纷复制应用。


数据显示,自开通应用至2016年底,杭州智慧医疗累计为3560万人次的门急诊就医者提供了 “诊间结算”服务,按每一人次至少节约1小时计算,全杭州仅降低就医时间成本就超过了3560万小时以上,折合解放了至少445万工作日(按照每工作日8小时计算),这么长的工作日折算下来,相当于给所有杭州城区人放了一天假。

杭州“互联网+智慧医疗”的启示


互联网+智慧医疗的优势体现在,缓解信息不对称,减轻患者负担、建立良性医患关系、提供医疗资源利用效率、降低医疗机构采购成本等。目前来看,杭州在前四方面的效应已经显现出来。总结来说,杭州市“互联网+智慧医疗”取得的成效可概括为做到四个“全”字:


一是“全人群受益”,面向没有市民卡的自费病人和外地病人发行全市医院通用的“浙江-杭州健康卡”,实现等同于市民卡的诊间结算功能。


二是“全覆盖结算”,覆盖医院内所有需要支付和结算的环节(门诊、出入院、检查、后勤服务等)。


三是“全自助服务”,自助机实现门诊、住院全流程自助服务(办卡、充值、预约、挂号、查询、缴费、化验单打印等)。


四是“全城通应用”,覆盖全市所有市属医院、在杭省级医院、县级医院、社区卫生服务机构。


这四个“全”字背后所体现出是杭州智慧医疗的精髓:以人为本、以通为本、以用为本。这是较为官方的总结,但具体到患者、医院等整个医疗体系中,确实有着一定的实际意义。


(一)以人为本


我国医疗服务市场空间广阔,有数据显示,从2004年到2014年,我国卫生总费用从7590.29亿元升至35312.40亿元,10年内增长近4倍,但与发达国家相比还较低,而随着国内老龄化日趋加重和亚健康问题,健康医疗服务的需求将会继续上升。这给智慧医疗的产业发展提供了更多空间。有数据显示,2014 年全球移动医疗市场规模约为70亿美金,中国为30亿人民币,我国移动医疗市场未来将保持高速发展,至2017 年市场规模有望达200亿元,未来三年年复合增长率超过80%。


利用各种物联网新技术的导入,智慧医疗将改变目前医疗服务的现状、医院内外以及医患关系都将发生新的变化,医疗服务将会更加弹性、开放和人性化,可以不断持续提升医疗服务品质、缓解医患紧张关系。


杭州市智慧医疗的建设立足“以人文本”的出发点,从患者的角度考虑就医过程中挂号预约、候诊、就诊、住院、结算等一系列流程中的障碍和医疗资源供需不平衡问题,采用多种方式进行破解:通过APP、微信等方式分流预约人群,降低挂号难度;利用诊间结算以及床边结算等方式节省排队结算时间;“分级诊疗”体系促进医疗资源合理配置;市民卡、医信付等简化付费流程……站在患者角度思考和解决问题,最终也受到广大市民的认可和欢迎,证明其可行性和科学性。


(二)以通为本


过去,患者在不同医疗机构就医需要重复进行检查,其诊疗信息呈现片状化,不完整也不连通,不仅使患者就医程序极为繁琐,还在一定程度上造成医疗资源的浪费。2015年国务院办公厅正式发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》,纲要提出到2020年,实现全员人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库基本覆盖全国人口并信息动态更新,全面建成互联互通的国家、省、市、县四级人口健康信息平台,并积极推动移动互联网、远程医疗服务等发展。


杭州市通过信息化手段建立大数据平台,把所有医疗机构中各个人的电子病历、就诊信息、医疗影像结果等,以个人身份证作为唯一标识搜集在一起汇集在人口健康信息平台上,每到一个医疗机构,机构的医生都能调阅患者较完整的个人健康档案。这样一来,省、市、县(区)的医疗资源就能相互打通,有利于建立“分级诊疗”体系信息平台,甚至还可以通过远程问诊的方式邀请全国各地专家对疑难杂症进行会诊,从而促进了稀缺医疗资源共享和优化配置,这就是“以通为本”。


当然,大数据平台的建设并非一日之功,沈伟富说,杭州的智慧医疗期望实现整个区域内医疗的互通互联、医疗的信息化,这需要省级医院的加入。但目前很多省级医院之间、与市属医院之间并没有形成贯穿的信息网络体系,目前所打通的资源仍不适用于省级医院。


(三)以用为本


目前医院拥有大量的数据,但基于这些数据的沉淀去做更多更好的分析,并提供更多的应用,目前这些方面的意识还不够强。而随着杭州市分级诊疗体系的建立,更多的医疗服务会下沉到基层社区医疗机构,无论是省市级医院的医疗资源还是社区卫生服务中心的医疗资源都能得到充分、合理利用,这便是“以用为本”。


医疗资源的合理利用基础是医疗数据的充分挖掘,沈伟富的看法是,当下大医院专家资源一号难求,病床一床难求,这里面有资源不足因素,患者就医也有一定的盲目性。而通过建立大数据平台可以指导上级医院优质资源的下沉,帮扶社区卫生服务中心,提高其业务能力,把部分患者留在基层,这样,两者各司其职,充分利用医疗资源。


因此,政府需要投入更多资金来建立大数据平台,也需要进一步开放数据,为企业利用数据和挖掘数据价值提供更多可能。在杭州市经信委云计算与大数据产业处处长黄左彦看来,在医疗大数据的结合和延伸方面,杭州的典型之处在于一是市场管理运行有一些模式,另外在进行社会化资源整合方面已让民众感受到数据的价值及其带来的实惠。

杭州样本:智慧医疗之路如何走得更好更远


2015年7月,国家发改委下发《关于报送信息惠民工程创新应用案例的通知》,杭州市智慧医疗作为全国唯一示范样例,被下发给全国80个信息惠民试点城市。


杭州“智慧医疗”目前已取得不错成效,包括:免除排队付费,患者在院停留时间平均缩短1个小时;提高医院效率,市属医院结算终端从改造前的119个增加到2188个,覆盖院内各收费环节,市属医院收费窗口大量减少;扩大受益人群,累计总活跃使用人数近600万,市属医院诊间结算率达78%,累计有三四千万人次患者受益,覆盖杭州市181家省、市、县、乡镇卫生院(社区卫生服务中心),实现全城应用。


这在一定程度上推动了杭州市医改进程。以2014年4月至去年4月,杭州市级公立医院综合改革一周年数据来看,市级公立医院门急诊人均费用较上年同期下降0.39%,住院人均费用下降2.61%;门急诊量增长2.42%,出院总人次增长12.16%,外科手术增长10.35%,其中四类以上手术增长8.57%;百元医疗收入消耗同比下降7.03元,降幅达13.27%。


成绩背后,相比国内多数城市多是单个医院实现“智慧医疗”,杭州市的一个较突出地方在于在整个城市层面实现了“智慧医疗”,为解决看病繁,缓解“看病难”甚至“看病贵”的问题发挥了一定作用。


这和杭州此前打下的基础有关(比如较早提供了覆盖全市、涵盖多项功能的市民卡),也和政府部门的理念变革有关,杭州市卫计委很积极主动,从病人反映最直接、最强烈、最迫切的就医难、繁入手,利用信息化手段解决信息的对称和信息的整合流动,运用信息技术改变现有的医疗服务模式。


在智慧医疗推进中,杭州市卫计委负责监督实施,其下属的杭州市卫生信息中心负责具体执行,杭州市民卡公司合作参与。部分省级医院、全部杭州市属医院、区县医院和社区医疗服务机构是具体实施主体。


目前来看,因主管部门理念变革,积极推动,杭州的“智慧医疗”获得不少医生、医院的支持配合。但某方面因主要依靠行政力量推动,医生理念跟进、医院配合积极性提升等,尚有不少工作需要进一步推动。下面以“诊间结算”为例,对目前存在的一些挑战进行展现,并进一步思考如何让杭州的智慧医疗之路走得更好更远。


(一)由行政力量推动向社会自发接受转变


在诊间结算方面,考虑到部分老年人仍喜欢传统就医习惯,杭州市卫计委的目标是全市医院诊间结算率维持在70%左右,目前整体水平已经超过(达78%)。这个成绩的背后是行政力量在其中发挥了巨大作用。


杭州市卫计委作为主导方,制定具体的考核办法,实行奖惩制度,先通过一家市属医院(杭州市红十字会医院)试点,后通过行政手段在各市属医院、区县医院等半强制推动。具体考核指标细化到每家医院,各家医院又将指标细化到每个科室,使整体诊间结算率由0到超过70%。


沈伟富说,起初选择杭州红十字会医院作为试点医院,一个重要因素是该院院长当时基本以行政管理工作为主,临床工作基本不涉及,有时间去琢磨医疗信息化的相关工作,加上他本身对信息化比较感兴趣,倾注的热情较高,从而使得试点有了一定的心理基础。


杭州市红十字会医院信息科长孔灿红说,诊间结算是目前杭州智慧医疗最精华的部分,但起初推进并不是很顺利,医生起初并不习惯有所排斥。医院相关部门只好不断的与医生沟通,同时增加引导人员,让患者也尽快接受诊间结算新策。医院将杭州市卫计委的具体指标细化到每个科室,制定奖惩制度,多以行政力量来推动。


戚英说,杭州市卫计委对市属医院的诊间结算率按月考核,持之以恒才有目前的效果,“我们刚刚开始推的时候,诊间结算比例从10%到20%,到30%,再到70%,这个过程既是一个新技术新项目的推进过程,另外一个就是就医的新习惯的养成过程,也是我们卫生系统自我革命的过程。因为这个改造了很多我们原来的管理的模式。”


何炜表示,信息技术的核心就是标准化和互联互通,如果仅有几家医疗机构推出一些项目,一方面不能发挥信息技术的优势,另一方面,也不能让老百姓真正享受到便利,反而会给老百姓带来互联网时代“新”的看病难问题。值得深思的是目前的管理体制使得公立医院有单打独斗,各自为政的问题。


政府部门需加强项目的顶层设计,发挥统筹协调的成效,注重与市有关部门的沟通,促进政策举措联动,从而实现医疗机构的合力,实现规模效应。还需转变行政观念,建立“用户思维”,通过进一步完善诊间结算的细节,让医患双方都感受到诊间结算的好处,最终让社会包括医院、医生自发接受诊间结算的形式。


(二)诊间结算虽好,但不能“一刀切”


诊间结算虽然有促进医患交流、节省结算时间等优势,但并非适应所有场合和所有患者,需要分类对待,灵活处理,进一步提高诊间结算的适应性和接受度。


从医生的角度看,他们对于诊间结算的观点主要有以下这些:


其一,诊间结算方便了患者,此外与实行诊间结算前相比,每天诊疗患者的数量差不多;


其二,诊间结算是杭州智慧医疗的核心价值观,必须要推广,但当下仍有一些阻力,表现在不少医生尤其是专家级别医生认为,诊间结算有点浪费时间,影响诊疗更多患者;


其三,对已享受到诊间结算服务的患者来说,服务确实比原来优质了,有助缓解原来的看病时间短的问题。但对于因诊间结算不能及时得到诊疗服务的患者来说,会觉得这个系统不好。这一矛盾还一直存在;


其四,区别对待,不“一刀切”,对那些资源特别紧张科室医生应该保证他充分的就诊时间,留给病人就诊时间。但是时间相对比较空的医生,完全可以通过医生更好的服务让患者感受到诊间结算的便捷;


其五,患者自助结算效果也挺好,可以充分利用医院的自助机,在候诊区域增加自助机的投放,这样患者诊疗完后出门马上就可在自助机上进行结算、预约下一次就诊,不用影响医生的其他时间,这方面关键在于医院的引导;


其六,对当下已有的诊间结算率予以保持,同时医院要考虑如何做到更多互联网服务的延伸,比如如何建设好医院的“入口”,包括患者还没来到医院前,如何对医院有更多的了解,怎么联系到医院资源,怎么更方便就医等。


另有杭州卫生系统人士认为,“看病难、看病贵”问题有其复杂的体制因素,但卫生行业自身的理念和导向问题起了推波助澜的作用。有些医院管理者和医务人员存在重经济效益、轻社会效益,重技术、轻服务,重业务、轻管理的不正确理念,加剧了“看病难、看病贵”问题,使医患关系更趋紧张。这一状况需要予以破解。


杭州市卫计委表示,诊间结算乃至整个智慧医疗,更多的是站在为患者提供更好服务的角度来设计推进的,所以也充分考虑到部分老年人仍喜欢传统就医习惯,医院设有老年人专窗,仍保留少量当天号,用于急诊病人和照顾年老体弱或不会使用自助系统的病人。同时也会更多考虑医生所反映的问题,包括通过持续的技术研发提高医生诊间工作效率,缩短诊间结算时间,医生诊间配备热敏打印机缩短打印时间,为特别繁忙的专家配备医助人员,推行“医信付”,实现“先诊疗,后还款”,提高诊间结算的成功率。


(三)提高省级医院积极性,形成建设合力


虽然在2014年10月,南京市和武汉市在全国率先复制应用了杭州的“诊间结算”模式,杭州模式“走向全国”,但还没完全“走向浙江”。


盛文彬透露,浙江省人民医院的病人相对不是很多,医生时间相对多些,正在推广诊间结算。但类似一些医生工作量大或门诊病人很少的省级医院,基本没有推广诊间结算。


此前,杭州市卫计委、市民卡公司曾通过浙江省卫生厅,召开了一个诊间结算推进会,所有的省级医院院长都来参加,并承诺会进行推进,开启了“诊间结算”模式“走进浙江”行动。“后来就是我们一家一家省级医院再去推进。”徐力透露,到去年三四月,市民卡覆盖的省级医院在十家左右,占总量的一半多,但诊间结算率只有10%至20%,整体偏低。


原因之一是省级医院不归杭州市卫计委管辖,甚至部分省级医院是高校附属医院,行政归属不在浙江省卫生厅,要依靠卫生系统的行政力量来推动,比较难,虽然国家卫计委也曾参与协调,效果依然不佳。以至于是否与杭州市民卡公司合作,是否推行诊间结算,基本仰赖省级医院的自身意愿,更背后是这些医院医生的意愿几何。


一些省级医院医生专家认为,要把医生的时间还给医生,尽量让他们去做专长做的事情。这在徐力看来也有道理,但他依然认为目前插卡进行诊间结算,只需要几秒钟或十来秒,医生并没有增加太多的工作。而且另一方面,患者当然希望跟医生多交流一点时间,在繁忙的科室,一般一个患者诊疗过程与医生交流的时间也就几分钟,他们的体验感不会很好,诊间结算期间刚好彼此多点交流。


徐力认为,现在依然还是医疗资源紧缺的问题,一个医生一个上午要看二三十个病人,甚至要看五十个病人,连上厕所的时间都没有。


于此,医疗资源紧缺,医生诊疗病人数量大,如何实现诊疗服务量与质的平衡,依然是现实难题。这种情境下,造成不同医院、医生、政府部门间彼此角度有所不同,导致目前杭州境内的部分省级医院对推行诊间结算依然欠缺积极性。


徐力说,杭州市卫计委更多从病人角度来考虑,为病人提供更多服务,自然医生要具体承担这块任务或责任。但从医生角度来说,诊间结算算是额外工作,影响自己的诊疗,当然希望这些事情都由病人自己去解决。


诊间结算率的提高一定程度上取决于医院院长管理意志的刚性程度,如果院长比较强势予以推进,结算率自然上升。在推进市属医院诊间结算率提升时,杭州市卫计委可以要求今年30%,定期达到50%,“严格的考核,严格的督查推进。”沈伟富说,这招对省级医院不灵。毕竟省级医院归属不同的行政体系,杭州市卫计委不能去干预,也就不能采取类似市属医院半强制推动的方式,卫计委的意志也难以在医院院长身上得以落实。


在沈伟富看来,诊间结算的过程中确实需要做大量私下层面的工作,而大医院有大医院的想法,他们认为可能不屑于去做这方面的工作,认为不管服务是否改善,病人还是会来就诊,因为医院的技术水平摆在那里。虽然近几年省级大医院的医疗服务态度较前几年有很大提升,但他们肯定也权衡过要花那么多的精力去跟医务人员、患者去沟通,他们可能认为不值得。


总结来说,“智慧医疗”尤其是“诊间结算”在杭州市内的省级医院层面,目前还没有取得较好效果,少部分省级医院推行了“诊间结算”,比率也不大,“杭州智慧医疗APP”上也只有市属医院。


诊间结算要在省级医院获得更多认可,还需要省级医院尤其是省级医院医生、专家转变理念,并予以认可,提高主动推行诊间结算的积极性,如此才能形成智慧医疗建设的合力,推动诊间结算方式良性运转。


(感谢腾讯研究院对本调研提供研究支持)

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